Рак желудка: полный и актуальный путеводитель для пациентов и их семей

Рак желудка остаётся серьёзной глобальной проблемой — даже на фоне постоянного прогресса диагностики и лечения. Ниже — ясный и практичный обзор: как менялся подход с течением времени, что происходит сегодня, как выявляют и лечат заболевание и что вы можете сделать, чтобы снизить риск.

Короткая история: от смелой хирургии к лечению по биомаркерам

В 1881 году Теодор Бильрот выполнил первую успешную дистальную гастрэктомию по поводу рака — дерзкий шаг для эпохи, когда анестезия, антисептика и гемотрансфузия были в зачатке, а послеоперационная летальность высока. В последующие десятилетия безопасность повышали анестезия, антибиотики и отточенная лимфодиссекция. Сегодня хирургия сочетается с периоперационной химиотерапией, точной патоморфологией и таргетной/иммунотерапией, назначаемой по молекулярному профилю опухоли — прогресс, немыслимый во времена Бильрота.

Глобальная картина сегодня — и почему это важно

По актуальным оценкам, рак желудка входит в число наиболее распространённых онкологических заболеваний, с заметными региональными различиями по заболеваемости и смертности. Наибольший вклад приходится на страны Азии. Прогнозы указывают: без активной профилактики бремя заболевания будет оставаться высоким, а существенную долю случаев можно предотвратить, ликвидируя хроническую инфекцию Helicobacter pylori.

Причины и факторы риска

Большинство опухолей — аденокарциномы, возникающие из сочетания инфекционных, средовых и наследственных влияний.

Инфекции. Хроническая H. pylori — подтверждённый канцероген и главный модифицируемый драйвер; её эрадикация снижает будущий риск. Подтипом считается EBV-ассоциированная карцинома.
Образ жизни и среда. Питание с избытком соли, копчёностей и консервантов, курение, избыток алкоголя и ожирение повышают риск; обилие овощей и фруктов и отказ от курения защищают.
Предраковые состояния. Хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия, пернициозная анемия, аденоматозные полипы желудка.
Наследственные синдромы. Патогенные варианты CDH1 (наследственный диффузный рак желудка, HDGC) и реже CTNNA1. В семьях очень высокого риска после специализированного консультирования нередко рассматривают профилактическую тотальную гастрэктомию.

Частые симптомы — и когда действовать быстро

На ранних стадиях рак может не давать признаков. Возможные симптомы: упорная диспепсия, быстрое насыщение, немотивированное похудение, железодефицитная анемия, боль в животе, тошнота/рвота, чёрный дегтеобразный стул. Любая комбинация, сохраняющаяся неделями — особенно с похудением или кровотечением — требует срочной оценки.

Диагностика и стадирование

ЭГДС (верхняя эндоскопия) с биопсией — золотой стандарт. Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) помогает оценить глубину инвазии и регионарные лимфоузлы. Для поиска распространения используют КТ ± ПЭТ/КТ. При потенциальной операбельности рекомендуют диагностическую лапароскопию с перитонеальной цитологией для выявления скрытых перитонеальных метастазов.
Патоморфология и молекулярный профиль. Классификация по Лорену (кишечный vs диффузный тип) дополняется биомаркерами, определяющими лечение: HER2, MSI/MMR, PD-L1 (CPS), CLDN18.2. MSI/MMR тестирование проводят всем; при подозрении на местно-распространённый/метастатический процесс сразу оценивают HER2, PD-L1 и CLDN18.2.
Компаньон-диагностика. Для CLDN18.2 используется валидированный иммуногистохимический тест, помогающий отбирать пациентов на золбетуксимаб.

Лечение по стадиям

Ранний рак

Эндоскопическое удаление (EMR/ESD) — для строго отобранных поверхностных очагов.
Хирургия (субтотальная или тотальная гастрэктомия) с адекватной лимфодиссекцией остаётся методом излечения при локализованных опухолях и часто сочетается с химиотерапией. Стандартом в экспертных центрах является D2-лимфодиссекция.

Местно-распространённая, резектабельная болезнь

Периоперационная химиотерапия — стандарт западной практики. Режим FLOT (5-ФУ/лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел) улучшил выживаемость по сравнению со старыми схемами; идёт изучение добавления иммунопрепаратов к FLOT.

Нерезектабельная или метастатическая болезнь (лечение определяется биомаркерами)

HER2-положительный рак. Базис — трастузумаб + химиотерапия; добавление пембролизумаба к трастузумабу и химиотерапии получило полное одобрение на основании выигрыша по выживаемости.
PD-L1/все пациенты. Ниволумаб + химиотерапия — одобренный вариант первой линии с улучшением общей выживаемости.
CLDN18.2-положительный рак. Золбетуксимаб (Vyloy) + химиотерапия — одобренная опция при наличии соответствующего теста.
Дальнейшие линии. Рамуцирумаб (соло или с паклитакселом) продлевает жизнь после предшествующей химиотерапии. Дальнейшие шаги зависят от ранее полученного лечения, биомаркеров и общего состояния; клинические исследования следует рассматривать активно.

Лучевая терапия

Применяется избирательно: для контроля симптомов (кровотечения, боли), при положительных краях резекции либо в рамках адъювантных стратегий — в зависимости от хирургической техники и региональных рекомендаций.

Поддержка и реабилитация

Питание. Индивидуальные планы с участием диетолога, при необходимости — энтеральная поддержка до/после гастрэктомии.
Реабилитация и жизнь после лечения. Коррекция потери массы, анемии, синдрома демпинга, забота о здоровье костей, психологическая помощь.
Ранняя паллиативная помощь параллельно противоопухолевому лечению — для улучшения качества жизни.

Прогноз: что определяет стадия

Исходы сильно зависят от распространённости на момент диагностики. Оценочная 5-летняя выживаемость — ~75% при локализованном процессе, ~35% при регионарном, ~7% при отдалённых метастазах, что подчёркивает ценность раннего выявления.

Профилактика и раннее выявление

Стратегия “выявить и лечить H. pylori”. Эрадикация снижает будущий риск и является краеугольным камнем профилактики в регионах высокой распространённости.
Полезные привычки. Отказ от курения, умеренность в алкоголе, меньше соли и тяжёлых консервов, больше овощей и фруктов, контроль массы тела.
Скрининг там, где это оправдано. В странах с высокой заболеваемостью (Япония, Южная Корея) организованный эндоскопический скрининг снижает смертность; в семьях очень высокого наследственного риска показано персонифицированное наблюдение и генетическое консультирование.
Знайте семейный анамнез. При подозрении на HDGC (например, по CDH1) направляйтесь на генетическую консультацию; в специализированных центрах обсуждают профилактическую операцию.

Главное для пациента

Рак желудка излечим, особенно при раннем выявлении.
Правильные тесты с самого начала (HER2, MSI/MMR, PD-L1, CLDN18.2) открывают доступ к наиболее эффективной таргетной и иммунотерапии.
Спрашивайте о мультидисциплинарной помощи (хирург-онколог, химиотерапевт, радиотерапевт, гастроэнтеролог, патоморфолог, диетолог) и о клинических исследованиях.